EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS

EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS

Los agentes tóxicos se encuentran en muchos ámbitos de la vida cotidiana, desde el hogar, escuelas, la industria, agricultura, medio ambiente y medios de transporte. Siendo común encontrarlos en todas partes la exposición suelen ser accidentes comunes ya sea de forma intencional, por abuso o descuido.

En este tipo de emergencias es importante que el profesional del transporte de cuidados críticos realice una temprana identificación del agente toxico y abordar los problemas de forma pronta.

La seguridad y salud del equipo de transporte es la máxima prioridad:

-Las personas que reaccionan a las toxinas pueden volverse violentas

-Los pacientes pueden exponer al profesional del transporte de cuidados críticos a toxinas.

Los cuidados básicos y pasos adicionales incluyen:

-Mantener la vía aérea permeable

-Apoyo respiratorio

-Promover la respiración afectiva

-Descontaminar al paciente

-Evitar la absorción de toxinas

-Administrar antídotos

-Mejorar la eliminación

-Seguridad general del paciente

-Medidas de confort

SEGURIDAD

La seguridad en emergencias toxicológicas es un pilar, es todos los casos es necesario el uso de equipo de protección personal desde antes de exponerse al paciente para disminuir el riesgo. El equipo de protección personal puede variar de acuerdo al agente toxico y la forma de exposición, existirán casos donde el equipo de protección personal requerirá ser especializado mientras que en otros casos puede ser solo de forma general.

Es importante que el personal tome en cuenta las señales de un evento tóxico para considerar la seguridad y apoyo adicional que requiere la escena:

-Olores inusuales, humo o vapor

-Carteles, señalamientos o marcas

-Vehículos identificados para transportar sustancias tóxicas

-Instalaciones industriales, laboratorios, manufacturas y agrícolas

-Múltiples pacientes

Otras señales de las que puede percatarse el profesional de la salud incluyen el comportamiento alterado, violento, extraño o agresivo del paciente. Es importante recordar que el profesional de la salud no debe acercarse a una escena insegura.

 El profesional de la salud también puede ser capaz de identificar las escenas con probabilidad de violencia de acuerdo a las siguientes señales:

-Intento de suicidio o enfermedad significativa.

-Historia de comportamiento violento

-Alcohol, drogas ilícitas, medicamentos o abuso de sustancias químicas

-Estado mental alterado o confuso

-Pacientes con riesgos de escapar

MANEJO DEL PACIENTE CON EMERGENCIA TOXICOLOGICA

VÍA AÉREA

-Evaluación de la vía aérea ¿esta permeable y puede mantenerse así durante el transporte?

-Los pacientes que están despiertos, alertas y capaces de hablar tienen una vía aérea permeable

-Considerar que las sustancias vaporosas pueden reaccionar dentro de la vía aérea de una persona empeorando su condición. De igual forma las complicaciones de la vía aérea se pueden presentar durante el transporte y no durante la evaluación inicial.

-Los pacientes a los que se les haya administrado carbón activado o jarabe de ipecacuana pueden vomitar y comprometer la vía aérea

VENTILACIÓN

-Es necesario evaluar la ventilación y si esta satisface las necesidades metabólicas del paciente o es necesario el soporte ventilatorio

-El estrés fisiológico, la acidosis, los estados hipermetabólicos y las sustancias tóxicas requieren una mayor oxigenación

-Las toxinas indirectas inhiben el impulso respiratorio, entre ellos los opiáceos, benzodiacepinas y el etanol

-La hipoxia se puede producir por gases que desplazan el oxígeno en los pulmones, sustancias que bloquean la oxigenación celular y agentes que causan edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico

CIRCULACIÓN

-La evaluación de la circulación del paciente requiere una evaluación de la perfusión del tejido del órgano terminal y funcionamiento cardiovascular en general.

-Numeroso mecanismos pueden perjudicar el funcionamiento cardiovascular

-Existen factores que conducen a una disminución en la condición de un paciente: exposición directa a sustancias tóxicas, pérdida de volumen, alteración electrolítica, compromiso con la vía aérea, enfermedades cardiovasculares pre existentes y capacidad de transporte de oxigeno alterado.

EVALUACIÓN ADICIONAL

-Historia clínica completa y un examen médico

-Necesidades de transporte

SÍNDROMES TÓXICOS Y SINDROMES DE REACCIÓN A MEDICAMENTOS

TOXIDROME: la exposición a ciertas clases de sustancias o químicos producirá patrones identificables de síntomas. El diagnóstico erróneo puede tener consecuencias letales.

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: ocurre por la exposición excesiva a los antihistamínicos, la atropina, la benzotropina y el estramonio. Sus síntomas incluyen taquicardia, hipertermia, íleo, delirio, convulsiones, psicosis retención urinaria, pupilas dilatadas y piel tibio o caliente, además de seca.

SÍNDROME COLINÉRGICO:  causado por la exposición a insecticidas organofosforados, carbamatos o algunos agentes químicos nerviosos. Tiene dos patrones de toxicidad: actividad de los receptores nicotínicos y actividad de los receptores muscarinicos. Se caracteriza por presentar taquicardia, hipertensión, fasciculación, debilidad, hiperglucemia, estado mental alterado, coma, actividad convulsiva y pupilas dilatadas.

SINDROME OPIOIDE: ocurre por el uso ilícito, ingestión accidental o reacción adversa a morfina, heroína y fentanilo. Los signos y síntomas incluyen letargo, sedación, hipoventilación o apnea, pupilas puntiformes y edema pulmonar no cardiogénico.

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO: sobre estimulación del sistema nervioso adrenérgico, causado por consumo de anfetaminas, cafeína, cocaína y MDMA. Los signos y síntomas incluyen taquicardia, agitación, convulsiones, hipertermia, pupilas dilatadas y diaforesis.

HIPERTERMIA MALIGNA: secundario a la administración de succinilcolina o agentes anestésicos inhalados a pacientes genéticamente susceptibles. Los signos y síntomas incluyen espasmos musculares, rigidez muscular profunda, taquicardia, taquipnea, mioglobinuria, y acidosis.

SINDROE NEUROLÉOTICO MALIGNO: reacción potencialmente mortal a los medicamentos antipsicóticos o anti esquizofrénicos. Los signos y síntomas incluyen hipertermia, rigidez muscular profunda, acidosis metabólica y confusión.

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO: respuesta a medicamentos que alteran la serotonina o por la combinación de algunos medicamentos. Los signos y síntomas incluyen irritabilidad, rigidez muscular, hipertermia, diaforesis, cefalea, convulsiones, coma, taquicardia y alucinaciones.

MANEJO DE CONTAMINACIÓN EN PACIENTES

DESCONTAMINACIÓN DE LA PIEL

El personal de atención debe contar con el equipo de protección personal adecuado. La descontaminación deberá realizarse inmediatamente después de la exposición tratando de no retrasar este proceso, esta descontaminación deberá realizarse con sustancias que no provoquen reacción con el químico o sustancia que tiene el paciente. Debe retirarse la ropa contaminada enjuagar de forma abundante y cuidadosa y no neutralizar con otro producto químico.

DESONTAMINACIÓN OCULAR

La córnea es sumamente sensible a agentes corrosivos y otros externos, por ello la descontaminación ocular inmediata es importante. Cada ojo afectado debe enjuagarse con abundante agua.

DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA

No se realiza en el entorno de transporte. Esta está indicada cuando ocurrió una ingesta de sustancia altamente toxica, sustancias que el carbón activado no absorbe de manera adecuada y cuando no hay antídoto o terapia eficaz y rápida. La descontaminación gástrica requiere de un paciente despierto y alerta, cuando existe sedación en el paciente hay un alto riesgo de aspiración y puede impulsar sustancias más allá en el tracto digestivo.

Las contraindicaciones para la descontaminación gástrica abarcan:

-Ingesta mínimamente tóxica

-Tiempo significativo entre la ingestión y la absorción

-Antídoto disponible

-El paciente no puede proteger la vía aérea durante el procedimiento.

TIPOS DE DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA

-Emesis por jarabe de ipecacuana

-Carbón activado

-Irrigación intestinal completa

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DROGAS ILEGALES

-Acetaminofen: la toxicidad se complica cuando se combina con otras sustancias, los signos son tardíos y es tratable con carbón activado

-Anfetaminas: drogas ilegales que además pueden ocasionar síndrome de abstinencia, se trata con carbón activado, sedación y benzodiacepinas

-Benzodiacepinas: por sobredosis puede ocasionar la muerte en algunos casos, es común que se mezcle con otras sustancias y es tratado con carbón activado solo cuando el paciente esta consciente

-Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: el tratamiento para intoxicación por estos incluye el lavado gástrico, carbón activado, diálisis y glucagón.

-Antagonistas de los canales de calcio: el manejo de este tipo de intoxicación es complicado debido a la liberación prolongada de estos medicamentos, cualquier ingesta mayor a la indicada se considera toxico. El tratamiento incluye uso de carbón activado, lavado gástrico, irrigación intestinal completa y uso de calcio intravenoso.

-Glucósidos cardíacos: la sobredosis de estos puede ser detectado por presencia de hipercalemia, arritmias y enfermedades renales.

-Cocaína: se absorbe de manera rápida y el tratamiento incluye el uso de carbón activado, irrigación intestinal completa, estos solo como tratamiento ya que no se encuentra un antídoto disponible.

-Opioides y opiáceos: es importante que el profesional de la salud realice un manejo adecuado de vía aérea, ventilación y circulación ya que las principales complicaciones graves se presentan en estos sistemas, el tratamiento para este tipo de casos es el uso de naloxona.

-Salicilatos: el paciente presenta taquipnea y tinnitus en sobredosis, el tratamiento incluye el lavado gástrico, irrigación intestinal completa, carbón activado, hemodiálisis, estos solo como tratamientos ya que no hay antídoto disponible.

-ISRS: incluyen la fluoxetina, paroxetina y sertralina, la exposición grave puede causar convulsiones, alteraciones cardiovasculares graves e incluso la muerte. Como tratamiento se recomienda el uso de carbón activado y tratamiento sintomático.

-Alcoholes tóxicos: el tratamiento incluye lavado gástrico, etanol y fomepizol.

-ATCs: son antidepresivos comúnmente usados en intentos de suicidio ya que en dosis altas es potencialmente mortal. El tratamiento incluye el uso de carbón activado y tratamiento de soporte agresivo, considerando que la situación del paciente puede ser de grave hasta mortal.

SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS PARA NIÑOS

INTOXICACIÓN CON AGENTES QUIMICOS

-INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERADA: en pesticidas y armas químicas. Realizar descontaminación con agua y jabón además de remover ropa contaminada. El tratamiento incluye lavado gástrico, carbón activado y atropina.

-MONÓXIDO DE CARBONO: puede ser respirado en incendios, escape de automóviles y exposición intencional. Retirar al paciente del ambiente tóxico, terapia hiperbárica y manejo de ABC.

-CÁUSTICO Y CORROSIVOS: puede ser inhalado o ingetasdo. La toxicidad es sistémica. El tratamiento será de acuerdo al agente químico, es importante no inducir vómito y no intentar neutralizarlo.

-CLORO, AMONÍACO Y GASES ASFIXIANTES: sucede comúnmente cuando los materiales peligrosos no son almacenados de forma correcta, los síntomas incluyen lagrimeo, tos, sialorrea, malestar de la vía aérea, respiración forzada, rápida o ausente, sibilancias y edema pulmonar. El tratamiento consiste en proporcionar oxigeno suplementario o aire humidificado y en casos graves ventilación asistida, además de medicamentos broncodilatadores.

-CIUANURO: emergencias comunes en el área industrial, laboratorios y armas químicas, Puede darse por cualquier vía y es obligatorio el uso de equipo de protección personal al atender a estos pacientes. Es necesario el uso de kit con antídotos de cianuro además de descontaminar la piel, administrar hidroxocobalamina (Cyanokit) y manejo de ABC.

-HIDROCARBUROS: la emergencia más común es por ingesta, no existe antídoto y es necesario el traslado inmediato ya que son sustancias que ocasionan toxicidad sistémica con alto potencial de neumonitis o la muerte.

-ÁCIDO FLUORHÍDRICO/ FLUORURO DE HIDRÓGENO: letal en pequeñas cantidades, el tratamiento incluye el uso de calcio (el cloruro de calcio se encuentra contra indicado para la administración subcutánea o intra arterial.

PAPEL EN LA ESCENA DE MATERIALES PELIGROSOS DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

-Debe mantenerse alejado de las zonas calientes y tibias en una escena de materiales peligrosos

-La función principal es evaluar y garantizar la seguridad del personal en la escena

-Rol limitado, a menos que el personal tenga entrenamiento especial

-Puede ser llamado para ayudar a los primeros es responder que se lesionan

CONSIDERACIONES DE TRANSPORTE

-Considerar las instalaciones mejor equipadas para el manejo de la situación

-Evaluar el riesgo y llevar contenedor de materiales peligrosos al hospital

-Monitoreo contante del paciente (anticipar complicaciones)

-Plan de respuesta en casos de emergencias por radiación

- Realizar descontaminación de acuerdo a los protocolos e indicaciones especiales y generales de la sustancia que ocasiono la intoxicación

CONSIDERACIONES DE VUELO

-La descontaminación debe ocurrir antes de colocar al paciente en el vehículo de transporte

-Los helicópteros y aviones pueden tener dificultades para aterrizar en áreas contaminadas, es necesario realizar un plan para el arribo de las unidades de traslado

-El personal debe protegerse de los pacientes y a los demás pasajeros que muestre comportamientos extraños.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- AAOS. (2011). Capitulo 19: Emergencias Toxicológicas. 2020, de PIDEME Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/2018/Capitulo+20/html5.html