EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Las emergencias obstétricas pueden presentarse en cualquier etapa del embarazo de una mujer, estas se dan principalmente por patologías, cabe mencionar que muchas de estas comprometen no solo la vida de la mujer, también del producto y requieren de asistencia inmediata y un correcto manejo por parte del personal de atención prehospitalaria y traslado para preservar la vida de los pacientes.

Debe tenerse siempre como prioridad la estabilización y vida del paciente, tomando en cuenta que en el embarazo se presentan muchos cambios fisiológicos que pueden agravar condiciones pre existentes.

TERATOGÉNESIS

Alteración morfológica inducida durante el embarazo, detectada durante la gestación en el nacimiento o en la posterioridad.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas durante el embarazo sn profundas, muchas de estas comienzan después de la fecundación hasta el fin de la gestación. Entre los cambios más destacables abarcan cambios cardiacos, cambios hemodinámicos y hormonales.

-Volumen sanguíneo aumenta 50%

-Resistencia vascular sistémica y pulmonar disminuye 20%

-Presión sistólica disminuye de 5 a 10 mmHg

-Presión arterial diastólica disminuye 10 a 15 mmHg

-Presión del pulso disminuye

-Frecuencia cardiaca aumenta de 10 a 15 latidos por minuto

-Volumen sistólico aumenta hasta 50%

Cabe mencionar que la posición elevada del diafragma que ocasiona el crecimiento del producto, causa desplazamiento del corazón y rotación axial, lo que puede producir un tercer sonido cardíaco.

VOLUMEN Y COMPOSICIÓN DE LA SANGRE EN EL EMBARAZO

El volumen circulante aumenta hasta 45%, el plasma y los niveles de eritrocitos aumentan, pero la proporción de ambos da la apariencia de anemia. El recuento de leucocitos se eleva y ocasiona que la función se deprima. De igual forma hay disminución en el nivel de albúmina sérica y menor proteica sérica, así como el aumento de factores de coagulación. Una mujer embarazada es propensa a sufrir trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Aumenta considerablemente el consumo de oxígeno, en un embarazo normal y sin enfermedades pre existentes el consumo es de hasta 20% mientras que en embarazos múltiples el consumo aumenta 30%, y en TDP de 40 a 60%.

PUNTOS CLAVE DEL SISTEMA RESPIRATORIO

-Ventilación aumenta por volumen tidal

-La frecuencia respiratoria aumenta

-Aumento en la demanda de oxigeno

-Pacientes anoxicas

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Durante el embarazo el vaciado gástrico se retrasa y el tono del esfínter gasoesofágico se reduce, aumenta el riesgo de aspiración y algunas mujeres embarazadas sufren de deshidratación por náuseas y vómito.

SISTEMA RENAL

Aumenta un 30% la filtración glomerular, mientras que la hidroereteronofrosis aumenta un 30% y las condiciones de micción son frecuentes, además del dolor de flanco.

HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO

-Hemorragia de primer trimestre: riesgo de aborto, ETG o embarazo ectópico

-Hemorragia de segundo trimestre: DPPNI o placenta previa

-Hemorragia de tercer semestre: rotura uterina o vasa previa.

URGENCIAS PRIMER TRIMESTRE

ABORTO ESPONTANEO: sucede antes de la 20 SDG y es la muerte fetal que se caracteriza por presentar sangrado vaginal y cólicos.

Consideraciones importantes: hemorragia masiva, EPI, peritonitis, sepsis y endometriosis.

EMBARAZO ESTÓPICO: implantación embrionaria fuera del endometrio. Los factores de riesgo incluyen embarazo ectópico previo, enfermedad pélvica inflamatoria, uso de DIU, oclusión tubaria, cirugía pélvica previa, reproducción asistida y tabaquismo.

ENFERMEDAD TROBOBLASTICA: tumores caracterizados por una proliferación anormal de truboblasto. Presenta sangrado escaso, fondo uterino mayor a lo esperado, dolor pélvico, hiperémesis gravídica, preeclamsia y salida de vesículas.

TRATAMIENTO:

-Traslado inmediato a un hospital donde se pueda brindar la atención necesaria

-Monitoreo de signos vitales

-Mantener VA y oxigeno

-Si el sangrado es abundante mantener metas de TAM >65 mmHg o TAS >90 mmHg con cristaloides.

PUNTOS CLAVE:

-La evaluación debe centrarse en la paciente

-Más de una toalla empapada por hora indica sangrado excesivo

-Hipotensión tratada con vía intravenosa, reemplazo de líquidos.

-Brindar apoyo emocional

URGENCIA SEGUNDO TRIMESTRE

Amenazan la vida:

-PLACENTA PREVIA: factores de riesgo hipertensión crónica, multiparidad, gestación múltiple, edad materna avanzada, parto por cesárea anterior, legrado uterino anterior y tabaquismo. Centrar tratamiento hemodinámico, manejo de paciente con el mínimo de movimiento y nunca realizar tacto vaginal.

-DESPRENDIMIENTO PLACENTARI O DPPNI: comprende la separación completa o parcial después de la 20 SDG, la mortalidad en estos casos es de hasta 30%. Los factores de riesgo incluyen enfermedades hipertensivas, tabaquismo, drogadicción, trauma abdominal, multiparidad, edad materna arriba de los 35 años y déficit de ácido fólico.

-Leve: hipertonía, sin sangrado

-Moderada: hipertonía; con dolor abdominal datos de choque y sufrimiento fetal

-Severa: hipertonía, dolor intenso, choque hipovolémico, falla renal, coagulopatía y muerte fetal.

TRATAMIENTO:

-Asegurar permeabilidad de VA y Oxigeno

-Dos vías intravenosas con catéter grueso y corto

-Monitoreo materno y fetal

-Control de TAM, TAS y URESIS

-Puede requerir cesárea de emergencia por el riesgo de infiltración hemática en miometrio y CID

-RUPTURA DE CICATRIZ UTERINA: rotura del útero puede ser primaria (útero intacto o sin cicatrices) o secundaria (relacionada con incisión, lesión o anomalía de miometrio).

Se caracteriza por presentar bradicardia fetal, dolor abdominal, cese de la dinámica uterina, trastornos hemodinámicos materno, hemorragia vaginal y hematuria.

TRATAMIENTO:

-Administrar oxígeno a lato flujo

-Administración de cristaloides 30 ml/kg fraccionado en cargas

-Transporte rápido

-Realizar compresión aortica externa en casos con sangrado catastrófico.

-RUPTURA DE LA VASA PREVIA: son raros los casos y requiere de intervención inmediata para disminuir el riesgo de muerte fetal. Se caracteriza por presentar hemorragia al momento de la ruptura de membrana, líquido amniótico con sangre, sufrimiento fetal, tono uterino normal y buen estado materno.

PUNTOS CLAVE:

-El sangrado vaginal en el tercer trimestre a menudo se asocia con afecciones patológicas que pueden potencialmente se mortales para la madre y el feto

-El 30% de estos casos resultan en muerte fetal

-ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO: es una de las complicaciones más comunes:

-PA sistólica > 140 mm Hg

-PA diástolica > 90 mmHg

-En >  de 2 ocasiones con 4 horas de diferencia

-PRECLAMSIA: síndrome multi sistémico de severidad variable, especifico del embargo, caracterizado por una disminución de la perfusión sistémica generado por vasopresores y activación de los sistemas de coagulación.

Con datos de severidad: presión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg sistólica o 110 mmHg diastólica en por lo menos dos ocasiones con 15 min. De diferencia.  Signos y síntomas:

-Oliuria de menos de 500 ml en 24 horas

-Alteraciones visuales o cerebrales

-Edema pulmonar

-Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho

-Trombocitopenia

-Cefalea

TRATAMIENTO:

-Acceso IV/IO

-Monitorización cardiaca

-Trasladada en de cubito lateral izquierdo

-Profilaxis anticonvulsiva; vigilar el estado mental, depresión ventilatoria y reflejos

-Monitorización fetal continua

-Antihipertensivos

ECLAMPSIA: aparición de una o más convulsiones y/o coma en el contexto de la preclamsia y en ausencia de otras condiciones neurológicas.

SINDROME DE HELLP: complicación aguda de la preclamsia, manifestaciones clínicas:

-HTA 84%

-Proteinuria 74%

-Epigastralgia 70%

-Nausea y vómito 36%

-Cefalea 30%

Con menor riesgo:

-Pérdida del tapón mucoso

-Cervicitis o ectropión cervical

-Trauma vaginal

ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCINO

PRESENTACIÓN DEL FETO

PARTO INMINENTE

-Abultamiento de periné

-Sensación de defecar

-Sensación de pujo

ATENCIÓN DEL PARTO EUTÓCICO

1.- Prepare el materia estéril (campos, pinzas o clamps y amniotono, material para RENEO)

2.- Acondicione el clima y la luz

3.- Guíe al producto, proteja el periné (Ritgen)

4.- Una vez expulsado administre oxitocine

5.- Siga ReNeo

6.- El alumbramiento tomará entre 5 y 30 minutos, mantenga tenso el cordón, junto con maniobra de Brand-Andrews

7.- Revise tono uterino, cavidad vaginal y la integridad de la placenta (en ese orden)

8.- Reponga líquidos si es necesario

PARTO PÉLVICO

Sucede cuando el feto en situación longitudinal, presentar el polo pelviano en el estrecho pélvico superior.

MANEJO:

1.- Dejar salir las nalgas

2.- Cadera posterior -> cadera anterior

3.- Rotación externa (espalda anterior)

4.- Salida de piernas

5.- Asa de cordón

6.- Toma las crestas iliacas con apósito o toalla (Maniobra de Bracht)

7.- Liberar escapulas y sacar brazos

8.- Salida de cabeza fetal (Maniobra de Mauriceau)

DISTOCIA DE HOMBROS

La distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vagina, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado.

-Macrosomía fetal: en productos de menos de 4 kg de peso y es el de menor riesgo

-Diabetes mellitus: con una incidencia mayor de DH

-Antecedentes de DH

-Alteraciones del parto

-Embarazo postermino

-Obesidad y ganancia de peso elevada durante el embarazo

PROTOCOLO

H-  Call for help / Pida ayuda

E-  Epidiotomy /Episiotomia

L- Legs (Mc Roberts) / Piernas

P-  Pressure suprapubic / Presión suprapúbica

E-  Enter manouver /Maniobras internas

R-  Remove the posterior arm / Retirar brazo posterior

R-  Roll the patient / Rote al paciente

HEMORRAGIA POSTPARTO

De acuerdo a la OMS la hemorragia obstétrica es la pedida de 500 ml de sangre o más desde el tracto genital tras un parto vaginal o 1000 ml tras una cesárea.

↓ hematocrito > 10% (prenatal-posparto) = necesidad de transfusión

PREMISAS BÁSICAS

1.- Control de la hemorragia

2.- Diagnostico precoz

3.- Reposición de volumen

PROBLEMAS PARA EL DIAGNOSTICO

-La estimación visual es subjetiva

-La hemorragia de 500 -1000 ml en raras ocasiones compromete el estado materno

-La repercusión de la hemorragia en la mujer depende de su estado de salud previo

Cuando la paciente presenta hemorragia es necesario el uso de recipientes graduados visuales si es posible o bien calcular, pero de gasa, apósitos o material que haya sido usado para controlar la hemorragia para estimar la gravedad de la hemorragia.

Índice de shock (0.9)

FC (LPM)	TA SISTOLICA (mmHg)
80	90
90	100
100	111
110	122
120	133

Hemorragia obstétrica severa (regla del 30)

TA sistólica	↓30 mmHg
Pulso	↑ 30 lpm en la frecuencia cardíaca
Hemoglobina	↓ 30 % (aprox. 3 g/dl)
Hematocrito	↓ 30 %
Pérdida sanguínea estimada	↓ 30 % del volumen estimado (70 ml/kg adulto) (100 ml/kg durante la gestación).

Cuando un paciente sangra a una velocidad de 25 ml/min o 1500 ml/h la hipotensión definida como sistólica < 90 mmHg se presentará en 1 hora la muere se presentará en 2 horas.

MANEJO DE HEMORRAGIA POST PARTO

-Maniobra bimanual

-Compresión aortica externa

-NASG (reduce hasta en un 50%)

-Taponamiento con balón intrauterino (balón de bakri)

TRANSPORTE DE UIDADOS CRÍTICOS DE PACIENTES EMBARAZADAS

-La salud de la madre debe considerarse como primera prioridad, es importante tomar las medidas necesarias para preservar la vida de la paciente

-Es obligación del personal de atención prehospitalaria y de traslado realizar un examen físico completo y sobre todo monitorización hemodinámica, así como de todos los signos vitales de forma continua

-Si la paciente ya se encuentra en trabajo de parto, deberá realizarse examen vaginal para evaluar el plano en el que se encuentra el producto, si el parto es inminente el personal debe asistir de acuerdo a los protocolos y pasos que se mencionaron anteriormente. En caso de que el parto sea inminente el traslado debe retrasarse y no realizarlo durante el parto.

-Manejo de paro cardiaco si es necesario (reglas estándar de RCP), desconectar los monitores fetales antes de la desfibrilación, lateralizar a la izquierda el útero para realizar maniobras efectivas, las pacientes embarazadas corren mayor riesgo de sufrir hipoxia.

CIRCULACIÓN FETAL, OXIGENACIÓN Y FRECUENCIA CARDIACA

-El contenido de oxígeno en el feto es más bajo que el de la madre

-El feto en desarrollo recibe oxígeno de la sangre de su madre a través de la placenta

-El feto tiene una reserva de oxigeno de 1 a 2 minutos si se interrumpe el suministro de oxígeno de la madre

-Durante el parto, el suministro de oxígeno fetal se repone entre contracciones

EVALUACIÓN FETAL:

-Comenzar con vía aérea, respiración y circulación (ABC)

-La madre debe sentir 10 o más movimientos cada 2 horas

-Disminución o ausencia de movimientos es un dato de alarma y es necesario el traslado inmediato para estos casos

-Usar doppel o estetoscopio pinard fetal para detectar latidos cardiacos fetales

-El latido cardíaco fetal normal es de 110-160 latidos por minuto, es necesario el monitoreo fetal intermitente

EMERGENCIAS GINECOLÓGICAS

-PATOLOGIA ANEXIAL AGUDA: requiere de una estabilización hemodinámica inmediata, reanimación hídrica, administración de analgésicos y antieméticos

-CUADROS CLÍNICOS QUE SE MANIFIESTAN PRINCIPALMENTE COMO DOLOR PÉLVIOC MAS DISTENCIÓN ABDOMINAL DE INCIO MAS O MENOS BURSCO:

1.- Enfermedad pélvica inflamatoria: síndrome clínico caracterizado por dolor pélvico y flujo vaginal.

2.- Infección ascendente de microorganismos procedentes del cérvix: tiene distintos espectros de gravedad, de leve a letal, incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico y peritonitis. Los factores de riesgo son ETS, múltiples parejas sexuales, infección en compañero sexual, EPI previa, edad entre los 15 y 25 años, uso de DIU y duchas vaginales.

CUADRO CLINICO DE ENFERMEDADES PÉLVICAS INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

-Secreción vaginal anormal

-Secreción purulenta

-Sangrado uterino anormal

-Dolor abdominal agudo

-Fiebre

-Escalofrío

-Disuria

-Nausea/vomito

-Taquicardia

-Hipotensión

-EMA

CAUSAS:

1.- Síndrome de hiperestimulación ovárica

2.- Rotura y hemorragia de quiste ovárico

3.- Torsión ovárica: rotación parcial o completa del pedículo vascular ovárico

	TORCIÓN OVARICA	ROTURA/HEMORRAGIA QUISTE OVARICO	SHO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN	-Hipotensión -Taquicardia -Dolor hipogástrico -Irritación peritoneal -Nauseas/vomito -Fiebre	-Normotensa -Ligera taquicardia -Dolor hipogástrico súbito intenso -Irritación peritoneal -Nauseas/vomito	-Hipotensión -Taquicardia -Dolor abdominal agudo difuso -Distensión abdominal -Disnea -Nauseas/vomito
Descartar embarazo ectópico, diverticulitis, IVU y apendicitis.

MANEJO:

1.- Tratamiento de acuerdo a la patología

2.- Manejo de ABC

3.- Monitoreo

4.- Tratar complicaciones (choque séptico)

-Reanimación hídrica (30 m/kg/ ® fraccionar en cargas).

-Traslado a hospital con servicio de ginecobstetricia.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- AAOS. (2011). Capítulo 20: Emergencias Obstétricas y Ginecológicas. 2020, de PIDEME Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/Capitulo23/res/html5.html