EMERGENCIAS PEDIATRICAS

EMERGENCIAS PEDIATRICAS

Las emergencias pediátricas son situaciones que se presentan todos los días, ya sea por casos clínicos o por situaciones de trauma. Uno de los puntos que un profesional de la salud de atención y transporte debe recordar siempre es que los niños no son adultos pequeños, existen muchas diferencias anatómicas y ficológicas entre ellos, además de la madurez emocional. Al existir diferencias las enfermedades y lesiones afectan de forma diversa a este tipo de pacientes, de igual forma la respuesta fisiológica llega a cambiar, lo que ocasiona que se presenten numerosas complicaciones durante el manejo de la situación, por lo que el profesional de la salud debe adaptarse y prever los posibles problemas.

DIFERENCIAS ANATOMICAS

DIFERENCIAS ANATOMICAS
ADULTO	-Caja torácica rígida -Madurez del sistema reproductor -Desarrollo de sistemas óptimos -Laringe más gruesa e comparación al lactante y pediátrico
PEDIATRICO	-Occipucio proporcionalmente más grande -Caja torácica poco rígida -Musculatura pulmonar en desarrollo (tiene en mayor desarrollo los alveolos y bronquiolos terminales -Cerebro con peso del 90% al que tendrá de adulto -Dentición -Epiglotis larga y en forma de U
LACTANTE	-La vía aérea del lactante difiere de la del niño mayor -La epiglotis tiene forma de Omega, es más voluminosa, corta y además esta angulada por fuera del eje de la tráquea -Las cuerdas vocales forman un ángulo más agudo con la tráquea en la comisura anterior. -La laringe tiene forma de embudo, localizándose la parte más estrecha de la vía aérea a nivel del cartílago cricoides debido al desarrollo incompleto de los cartílagos tiroideo y cricoideo -La lengua es aparentemente más grande, debido a que su boca es relativamente más pequeña -Caja torácica poco rígida -Musculatura pulmonar poco desarrollada

SISTEMA RESPIRATORIO

-Las vías respiratorias inferiores de los niños son más pequeñas y son más propensas a la obstrucción y al colapso

-Las vías aéreas más pequeñas causan mayor resistencia al flujo

-La mucosa es menos adherente a las vías respiratorias y más propensa al desarrollo de edema.

-Las vías aéreas de los niños son más reactivas a: alérgenos ambientales, enfermedades respiratorias virales y factores hereditarios

SISTEMA NEUROLÓGICO

-La fontanela anterior cierra entre los 8 y 16 meses

-La fontanela posterior se cierra a los 2 meses

-Una fontanela normal es suave y plana y tiene una sensación de que está llena

-Un recién nacido puede tener un cefalohematoma por fórceps o parto asistido por vacío, generalmente se resuelve por sí solo

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

-Los niños tienen menos huesos calcificados

-Los huesos de los niños son más porosos

-Las lesiones epifisarias-metafisarias en la placa de crecimiento representan el 10% 15% de todas las fracturas en niños

-El tórax de un niño es flexible, por lo que puede soportar mayores fuerzas cinéticas sin fracturarse

-Ligamentos más fuertes

-Las dislocaciones son raras

-Osificación incompleta

SISTEMA GASTROINTESTINAL

-Mayor riesgo de aspiración

-Menos capacidad estomacal

-Músculos abdominales son más débiles, lo que aumenta el riesgo de lesiones en los órganos internos

-La función hepática es inmadura, lo que resulta en menos reservas de glucosa

SISTEMA RENAL

-Los niños son más propensos a la deshidratación

-No pueden concentrar la orina tan efectivamente

-Son más propensos a la pérdida de electrolitos

TERMORREGULACIÓN

-Son más susceptibles a la hipotermia

-Piel más fina y sin capa subcutánea de grasa

-Gran área de superficie corporal a relación de masa

-Disipan el calor rápidamente

-Reaccionan mal en condiciones extremas de calor o frio

METABOLISMO

-La tasa metabólica es más alta

-El consumo de oxígeno de un bebé es el doble que el de un adulto

-La tasa de hipercapnia e hipoxemia se acelera en los niños

REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA:

-Lo niños están predispuestos a desarrollar hipoglucemia debido a factores secundarios

-Los pacientes pediátricos tienen reservas de glucógeno disminuidas y un hígado inmaduro que no es capaz de estimular las reservas de glucógeno

-El manejo de la hipoglucemia depende de la edad y el peso del niño

CRECIMIENTO FÍSICO Y DESARROLLO

HITOS DEL DESARROLLO

-Desarrollo motor

-Desarrollo cognitivo

-Desarrollo del lenguaje

-Desarrollo social

El incumplimiento de los hitos del desarrollo infantil puede ser el indicativo de una enfermedad, lesión neurológica o crisis familiar, es importante preguntar a los padres.

PSICOSOCIAL

-Todos los niños temen la separación se sus padres

-Temor a la pérdida de control

-Temor a lo desconocido

-Temor a los cambios e imagen corporal (adolescentes)

Se recomienda que en pacientes adolescentes mostrar una actitud cooperativa y permitirles la toma de decisiones fomenta la confianza.

ACERCAMIENTO A PADRES Y CUIDADORES

Es importante mostrar empatía y paciencia con pacientes pediátricos, identificar las necesidades de padres y cuidadores, adema de propiciar una buena comunicación con estos, tomando en cuenta que ellos son los que podrían proporcionar la mayor información de los menores.

TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

TICLS	-Tono -Interactividad -Consolabilidad -Mirada -Habla o llora
-La circulación se evalúa observando al niño para observar palidez, piel moteada o cianosis -Después de usar el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) realice una evaluación primaria -A todos los niños se les debe evaluar el dolor usando la escala FLACC  i FACES

 

HISTORIAL

-Los padres o cuidadores pueden proporcionar el historial: nivel de actividad, sueño, comidas, entre otros.

-Comparar la situación actual del paciente con patrones normales

-El historial de los lactantes y niños con enfermedades crónicas deben ser incluidos en el historial

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS

-Es importante ajustar la dosis de medicamento de acuerdo al peso y edad del paciente

-Considerar medicamentos de alto riesgo o contra indicados de acuerdo a la edad del paciente

-Los mejores medios de administración son: bolo IV (IV), bomba de jeringa o bomba de infusión. El dispositivo de acceso vascular es la mejor opción para la administración de medicamentos de reanimación.

VÍA AÉREA

Es importante tomar en cuenta en la atención al paciente pediátrico que los bebés pueden respirar y tragar al mismo tiempo, son respiradores obligatorios de la nariz, respiran por la boca solo cuando lloran y la congestión nasal puede llegar a ser mortal. La obstrucción de la vía aérea superior puede ser reconocida por el enrojecimiento nasal y por un mayor esfuerzo inspiratoria, un niño que está perdiendo la conciencia puede necesitar ser intubado.

El manejo de la vía aérea debe incluir la medida adecuada anatómicamente para los pacientes. Considerando también los cambios fisiológicos.

SIGNOS DE PROBLEMAS VENTILATORIOS EN PACIENTES PEDIATRICOS

-Estridor

-Ronquidos

-Restricciones

-Cabezal y uso muscular accesorio

-Tripodificación y quema nasal

-Sibilancias

La dificultad respiratoria en pacientes pediátricos puede generar a su vez alteraciones en la frecuencia respiratoria, cardiaca, dolor, miedo y fiebre.

Es importante monitorear signos vitales y patrones respiratorios de forma continua, además de observar la excursión del tórax.

OBSERVACIONES CIRCULATORIAS

La mala perfusión cerebral se puede manifestar con agitación, confusión o disminución progresiva en respuesta a estímulos externos. En el shock séptico, la presión arterial media es el medio más eficaz para guiar la terapia.

SIGNOS VITALES

-Usar el cuarto espacio intercostal para niños mayores, en bebe es más fácil escuchar el corazón colocando estetoscopio sobre el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular.

La ecografía Doppler puede ser una herramienta útil para sentir el pulso, este debe ser en las arterias cardiacas, radial femoral y dorsal. En bebés en arterias braquiales o femorales.

VOLUMEN SISTÓLICO

Cuanto más pequeño el niño la frecuencia de pulso es mayor. El volumen sistólico es más pequeño e niños que en adultos. Un aumento en la frecuencia cardiaca es el principal mecanismo compensatorio en los niños para aumentar la perfusión del órgano terminal y mantener la presión arterial.

CONDICION DE LA PIEL

Este es un indicador de la circulación e hipoperfusión en pacientes pediátricos, los mecanismos compensatorios tempranos desvían la sangre de la piel a los órganos vitales. Cuando un niño se vuele hipoperfundido, la piel se vuelve fría, pálida, moteada o cianótica.

PRESIÓN ARTERIAL

A inicio un niño es capaz de compensar una hipoperfusión, manteniendo la presión normal hasta que se agota este mecanismo. No debemos confiarnos de una presión arterial normal, ya que esto puede solo estarse tratando de una compensación, si se omite podemos recurrir a no evaluar de forma correcta.

ACCESO INTRAVENOSOS Y FLUIDO

La pérdida de líquidos ocasionada por cualquier traumatismo o afección médica requiere de tratamiento intravenoso para reposición de líquidos, En pacientes pediátricos es común el uso de acceso itraóseo.

VALORACIÓN NEUROLOGICA

-Apariencia general

- ¿Cómo responde al medio ambiente?

- ¿responde despierto o con letargo?

-Presencia de fontanela hundida

EVALAUCIÓN RENAL

Debe investigarse la existencia previa enfermedades renales, frecuencia y condición de la actividad urinaria. Determinar la pérdida e líquidos.

CONSIDERACIONES DE EXPOSICIÓN

-Los bebes no pueden temblar

-Los esfuerzos de reanimación deben incluir el mantenimiento de la temperatura corporal

-Tener cuidado de no cobre calentar al paciente

-La pérdida de calor se puede minimizar al reemplazar las mantas en las áreas del niño que ya se han evaluado.

EQUIPO DE TRANSPORTE

-Monitoreo de ECG con Spo2 y etco2 (estándar de cuidados pediátricos)

-Contar con varios cables para ECG, sondas y brazaletes para presión arterial

-Uso de bombas de infusión

-Estandarizar fórmulas de líquidos y medicamentos para el traslado

-Ventilador (debe conocer su uso perfectamente y capacidad)

CONSIDERACIONE DE INTERFACILIDA

Información requerida por el CCTP

-Edad y peso

-Diagnostico

-Razón para transferir

-Resultados para transferir, de examen físico, prueba diagnóstica y de tratamiento.

MODO DE TRANSPORTE

-Los niños deben estar bien sujetos

-Las intervenciones deben completarse antes de transporte

-El transporte aéreo puede estar contraindicado en casos en que la altitud puede empeorar la condición de niño

ACOMPAÑANDO A LOS PADRES Y CUIDADORES

-La presencia de padres y cuidadores reduce la ansiedad del paciente pediátrico

-Evalué el nivel de comodidad de los padres o cuidadores

-Nunca permita que el niño viaje en el regazo del cuidador

BOLSA DE INFLADO DE FLUJO

-Uso para anestesia regularmente

-Requiere fuente de gas exterior

-Los manómetros garantizan la seguridad

CAMPANA DE OXIGNEO

Indicado para menores de 1 año, los niños mayores no pueden caber en el dispositivo, permite que el oxígeno se concentre al 80 al 90%. Permite calentar y humedecer al aire.

TUBO TRAQUEAL ACORTADO

-Alternativa de tubo nasal, la rigidez de este puede ser responsable del traumatismo del tejido en la inserción.

OPCIONES DE HOJA

La hoja de Miller es una hoja recta y es la mejor opción para bebes y niños pequeños. La hoja de Macintosh es curva, es la mejor opción para los niños mayores por que desplaza la lengua.

TIPO DE AFECCIONES RESPIRATORIAS

 -Obstrucciones de la vía aérea superior

-Condiciones de la vía aérea inferior

-Enfermedades periféricas de las vías respiratorias

-Dificultad respiratoria

-Insuficiencia respiratoria

CROUP:

Infección común de la vía aérea superior que afecta a la laringe, pero puede extenderse hacia la tráquea y los bronquios. Común en menores de 3 años. Los síntomas incluyen tos de “ladrido” y fiebre, se aconseja administrar oxigeno humidificado y si es necesario intubación.

EPIGLOTITIS:

Infección bacteriana causada por haemophilus infleunzae, frecuente en niños de 3 a 5 años. Los síntomas incluyen un inicio rápido de fiebre, signos de toxicidad y estridores, con alto riesgo de obstrucción aguda.

OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO:

Seguir el algoritmo y pautas para atender a desobstrucción de vía aérea de acuerdo a las necesidades pediátricas

INFLAMACIÓN:

Puede tener como origen una reacción alérgica o anafiláctica.

ASMA:

Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias inferiores que produce inflamación, broncoespasmo y edema. Puede ser desencadenado por alérgenos, ejercicio, emociones, infecciones o aire frío.  El maneo incluye el uso de oxigenoterapia y broncodilatadores, los corticosteroides se usan a menudo junto con otras terapias.

BRONQUIOLITIS:

Infección viral más comúnmente causada por el virus sincitial respiratorio, afecta principalmente a bebes y niños pequeños.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR:

Enfermedad pulmonar crónica que se desarrolla en los recién nacidos prematuros que han sido tratados con oxígeno y ventilación con presión positiva. Los recién nacidos en riesgo incluyen aquellos que nacieron antes de la 30 SDG y con un peso menor de 1200 g al nacer. El tratamiento incluye la administración de broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos.

VENTILACIÓN MECANICA:

Ventilación de ciclo de presión, evalúa el volumen tidal inspiratorio para evaluar el cumplimento pulmonar. Se recomienda un volumen tidal de 7-10 Ml/kg. La configuración inicial de PIP debe ser el valor más bajo posible que resulte en una excursión torácica adecuada. La mayoría de los niños pueden ser ventilados adecuadamente con un PIP de 20 a 30 cm. La PEEP fisiológica para bebés y niños es 3-5 cm. Muchos profesionales de cuidados críticos considerarán un tipo alternativo de ventilador si el paciente requiere valores de PEEP superiores a 12 cm.

NEUMONIA:

Enfermedad del parénquima que se presenta en el pulmón mismo. Mientras más joven sea el niño, menor será la tolerancia. EL tratamiento incluye una evaluación visual del trabajo de respiración y estado de hidratación.

SHOCK:

Un menor en estado de shock temprano o moderado podrá mantener la perfusión. Una vez que los sistemas compensatorios del niño fallan, el niño fallara rápidamente. Indicadores; nivel de conciencia, temperatura de la piel, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria y patrón, salida urinaria.

-Shock hipovolémico

-Shock cardiogénico

-Shock distributivo

MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES:

Los pacientes pediátricos con mayor probabilidad de presentar una anomalía cardíaca no diagnosticada con los recién nacidos. Las anomalías cardiacas congénitas no se pueden diagnosticar hasta que el neonato tenga entre 1 y 2 semanas de vida.

TAMIZ CARDIOLOGICO:

Estudio es normal cuando la saturación de oxigeno es mayor de 95% en la mano o el pie y la diferencia entre la saturación de la mano y el pie es menor o igual a 3%

TRASTORNOS PRERRENALES

Son comunes en niños por deshidratación o disminución de la perfusión renal. Los pacientes pueden presentar náuseas, vómitos, diarrea, cetoacidosis diabética, shock y quemaduras.

TRASTORNOS INTRARRENALES

Las células proximales de los riñones tienen altas demandas metabólicas que las hacen susceptibles a los ataques isquémicos. La oclusión de las arterias renales causa un infarto como resultado de la disminución del flujo sanguíneo renal.

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

El paciente desarrolla insuficiencia renal aguda, causado por varios organismos virales y bacterianos. Sigue una enfermedad de tipo gastroenteritis. Los síntomas incluyen vómito, dolor, abdominal y diarrea con sangre. El tratamiento incluye mantener el equilibrio metabólico y fluido, control de hipertensión, tratamiento agresivo de la insuficiencia renal y transfusión de glóbulos rojos y plaquetas envasadas.

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA AGUDA

Infección por estreptococos, ya sea como una infección de la piel o la faringe. Ocurre más comúnmente en niños en edad escolar y más a menudo en hombres, el síntoma prominente es la orina que se parece a té.

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Daños en el tejido de los túbulos renales, la causa más común es la isquemia renal precipitada por hipovolemia. El daño tubular puede ser severo por intoxicación por metales pesado. Tiene tres fases: olugúrica, diurética y de repercusión.

COMPLICACIONES DE LRA

-Desequilibrios de electrolitos

-Hiponatremia

-Causado por niveles bajos de sodio y con frecuencia se trata con restricciones de líquidos

-Hipocalcemia

-Generalmente no se trata a menos que haya síntomas más graves

-Hipercalemia

-Puede causar arritmias que amenazan la vida al producir excitabilidad de la membrana

-Desequilibrios de electrolitos

-Hipercalemia

-Esta condición puede causar arritmias que ponen en peligro la vida al producir excitabilidad de la membrana

-El tratamiento incluye el monitoreo y la eliminación cuidadosa del cloruro de potasio de los líquidos intravenosos, los tratamientos farmacológicos y la diálisis

-Pérdida de volumen y sobrecarga de líquidos

-Proviene de pérdida de volumen o edema pulmonar y sobrecarga de líquidos

-Hipertensión y encefalopatía hipertensiva

-La hipertensión que progresa a encefalopatía hipertensiva es potencialmente mortal en pacientes con IRA

-La encefalopatía hipertensiva es una hipertensión asociada con síntomas neurológicos.

INFECCIONES MENINGOCÓCICAS

La presentación de los síntomas depende de la edad del niño el tipo de organismo y el estado de salud del niño. Los síntomas de presentación incluyen fiebre, escalofríos, rigidez de la nuca, vómitos, fotofobia, dolor de cabeza, dolor de espalda y convulsiones. Las preocupaciones estándar deben tomarse con todas las infecciones sospechosas.

TRAUMA

Es una de las lesiones más comunes en pacientes pediátricos, para la evaluación de este tipo de pacientes se recurre al uso de la Escala de Coma de Glasgow y puntuación de trauma pediátrico.

LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA:

Principal causa de muerte infantil, las principales causas de las lesiones en la cabeza incluyen: accidentes automovilísticos, deportes, caídas y abuso.

Las lesiones primarias ocurren en el momento del impacto y causan destrucción física y mecánica. Las lesiones craneales secundarias implican una cascada de destrucción celular. Si no se aborda el trauma secundario, puede resultar en daño cerebral irreversible y muerte.

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

Las causas más comunes son traumas o una derivación del líquido cefalorraquídeo fallida. Los signos y síntomas incluyen: dolor de cabeza, irritabilidad, vomito intenso, fiebre y convulsiones, letargo y cambios visuales, dilatación papilar y Triada de Cushing.

CONCUSIÓN:

Lesión común, puede haber pérdida de conciencia breve y lesiones postraumáticas. La función de CCTP es brindar apoyo en el camino hacia el centro médico. Documentar el nivel de dolor del paciente y la tolerancia del proceso de transporte.

HEMATOMA EPIDURAL:

Típicamente incluye sangrado arterial por contusiones o laceraciones, más comúnmente en la arteria meníngea media. La acumulación de sangre en estas lesiones no toca el tejido cerebral. Suele haber un período lúcido seguido de un rápido deterioro neurológico.

HEMATOMA SUBDURAL:

Causado por fuerzas de cizallamiento que deslizan el tejido cerebral sobre la base del cráneo. La sangre entra en contacto con el tejido cerebral. Puede ser el resultado del abuso infantil como el síndrome del bebe sacudido.

EVALUACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS

-Los niños con lesiones de bajo riesgo pueden quedarse en casa a ser supervisados

-Niños con lesión de riesgo moderado necesitan estudios básicos para evaluar el traumatismo además de inmovilización para su traslado.

-Estabilizar columna cervical y atender ABC

-Administración de analgesia y sedación solo en casos necesarios para prevenir el aumento de PIC.

-Si existe hipovolemia es un dato de alarma

LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL

La mortalidad por lesiones de la columna vertebral es alta en pacientes pediátricos. La principal prioridad deberá ser la inmovilización de columna vertebral y cabeza.

ANORMALIDADES RESPIRATORIAS

-Hemotorax

-El tratamiento consiste en insertar un tubo torácico y extraer la sangre

-Idealmente, la sangre se puede extraer y autotransfundir de nuevo al paciente

-Se debe mantener la reanimación con líquidos para evitar que el paciente sufra un shock hipovolémico

ABUSO Y NEGLIGENCIA

Los miembros de la tripulación de transporte deben atender a su propia seguridad primero. Los tipos de abuso incluyen: psicológico, físico, económico, sexual y negligencia.

El profesional de la salud debe poner mucha atención al comportamiento del niño, los menores de 6 años que han experimentado negligencia por lo general parecen notablemente pasivos a su entorno. Los niños de 6 años o más pueden parecer agresivos en la evaluación inicial. Debe cumplirse con un protocolo de agencia con respecto al reporte de sospecha de abuso o negligencia, si se mantiene la evidencia necesaria y registro de todo lo necesario, el caso puede tener un seguimiento por personal de Protección a Menores o Desarrollo Infantil.

HIPOTERMIA DEURANTE EL TRANSPORTE

Existe cuando la temperatura central del cuerpo del paciente es de 95°F (35°C) o menos. La población pediátrica está en mayor riesgo de sufrir hipotermia.

AHOGO

Una de las principales causas de muerte en la población pediátrica. Cuanto menos tiempo pase sumergido el menor en el agua y sea resucitado, las probabilidades de sobrevida aumentan. El ahogamiento en seco ocurre cuando un paciente tiene un laringoespasmo que evita que el agua entre en los pulmones. La duración del laringoespasmo determina la extensión de la hipoxemia. La muerte por ahogamiento seco es el resultado de la asfixia en lugar de la aspiración.

CONSIDERACIONES DE VUELO

-No hay consideraciones específicas de vuelo para el transporte de cuidados críticos pediátricos

-El padre o cuidador debe poder viajar con el paciente siempre que sea posible

-Al igual que con los adultos, nunca hay que mentirles a los niños.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- AAOS. (2011). Capítulo 22: Emergencias Pediátricas. 2020, de PIDEME Sitio web: https://pideme.org.mx/cursos/aero/res/html5.html