REANIMACIÓN, SHOCK Y PRODUCTOS SANGUINEOS

 REANIMACIÓN, SHOCK Y PRODUCTOS SANGUINEOS

El estado de shock, sepsis y síndrome de disfunción multiorganica son afecciones altamente mortales que se presentan en el organismo ante diversas circunstancias.  Afectan al organismo de forma sistémica, pueden ocasionar daños en el organismo; principalmente daño tisular localizado y fallas orgánicas tan graves que pueden terminar en la muerte.  Además de que alteran los procesos pro inflamatorios y antiinflamatorios.

Para comprender estas condiciones que alteran el organismo es importante entender cómo funciona y como es que sucede la alteración a nivel celular; para comenzar abordaremos la respiración celular; este es uno de los procesos más complejos del organismo donde se llevan a cabo los siguientes pasos:

1.    Una molécula de glucosa se degrada poco a poco en dióxido de carbono y agua. Al mismo tiempo, se produce directamente un poco de ATP en las reacciones que transforman a la glucosa. No obstante, más tarde se produce mucho más ATP en un proceso llamado fosforilación oxidativa. La fosforilación oxidativa es impulsada por el movimiento de electrones a través de la cadena de transporte de electrones, una serie de proteínas incrustadas en la membrana interna de la mitocondria.

2.    Después la glucólisis donde la glucosa —un azúcar de seis carbonos— se somete a una serie de transformaciones químicas. Al final, se convierte en dos moléculas de piruvato, una molécula orgánica de tres carbonos.

3.    : cada piruvato de la glucólisis viaja a la matriz mitocondrial, que es el compartimento más interno de la mitocondria. Ahí, el piruvato se convierte en una molécula de dos carbonos unida a coenzima A, conocida como acetil-CoA.

4.    Ciclo del ácido cítrico. El acetil-CoA obtenido en el paso anterior se combina con una molécula de cuatro carbonos y atraviesa un ciclo de reacciones para finalmente regenerar la molécula inicial de cuatro carbonos.

5.    Fosforilación oxidativa. El movimiento de los electrones por la cadena libera energía que se utiliza para bombear protones fuera de la matriz y formar un gradiente. Los protones fluyen de regreso hacia la matriz, a través de una enzima llamada ATP sintasa, para generar ATP. Al final de la cadena de transporte de electrones, el oxígeno recibe los electrones y recoge protones del medio para formar agua (Khan Academy)

Las células requieren de equilibrio para su buen funcionamiento, esto también implica el metabolismo y la microcirculación, donde es necesario el oxígeno para hacer posible la homeostasis donde si no existe el oxígeno suficiente para la demanda celular los procesos comienzan a sufrir daños. De igual forma el sistema cardiovascular requiere de oxígeno, así como otros tejidos, cuando la hemoglobina que transporta oxigeno llega a los capilares se libera el oxígeno, nutriendo a la célula y a su vez realizando el intercambio que también consiste en la captación de desechos celulares.

El estado de shock por su parte se presenta cuando el cuerpo tiene ausencia de flujo sanguíneo derivado de alguna situación traumática o incluso clínica; al suceder esto los órganos del cuerpo humano y tejidos no reciben suficiente oxigeno ni nutrientes y comienza a presentar se dañó como resultado. El shock tiene como principal característica el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno que permite mantener el metabolismo aeróbico.

Conceptos básicos dentro del estado de shock:

• GC: gasto cardiaco = frecuencia cardiaca por volumen sistólico (GC= FC  X VS
• VS: Volumen sistólico  =  Depente de precarga, postcarga y contractibilidad
• SaO2: Saturación arterial de oxigeno
• CaO2: Contenido arterial de oxigeno  = Hemoglobina por Saturación arterial de oxigeno (Hb x SaO2)
• DO2:  Aporte de oxigeno = Contenido arterial de oxigeno por Gasto cardiaco ( CaO2 x GC)
• VO2 : Consumo de oxigeno = GC x (CaO2 – CvO2)

El Estado de Shock atraviesa por cuatro etapas:

1. Etapa inicial: el flujo sanguíneo disminuye a los lechos micro circulatorios, comienza a desarrollarse la hipoxia y las células no pueden mantener la homeostasis 
2.  Etapa compensatoria: el cuerpo usa mecanismos fisiológicos para mantener la homeostasis celular.
3. Etapa descompensatoria: en esta etapa se considera que existe un choque progresivo, se produce cuando la causa subyacente no se ha tratado, es decir lo que ha ocasionado a sufrir el shock no ha tenido ningún tipo de intervención ni tratamiento, lo que ocasiona que el organismo se siga degenerando y el daño se desarrolle. En esta etapa se considera que la vida ya se encuentra en riesgo y requiere de una reanimación temprana con soporte de vasopresores y fluidos.
4. Etapa refractaria: esta también es llamada etapa irreversible, en la que el daño en el organismo ha llegado a un nivel en el que los daños no pueden ser revertidos, el fracaso de los mecanismos compensatorios es evidente y de produce una falla orgánica múltiple, en esta etapa la tasa de mortalidad es del 100%.

Entre las alteraciones que presenta el organismo durante un estado de shock se encuentran: 

• Arritmias y falla cardiaca por isquemia y sepsis
• Hipertensión pulmonar por vasoconstricción, edema pulmonar, falla respiratoria
• Isquemia secundaria a la alcalosis respiratoria
• Disminución del gasto urinario
• Necrosis tubular renal
• Falla renal aguda por hipovolemia
• Ulceras por estrés (sobre todo en pacientes con quemaduras)
• Isquemia intestinal, liberación de toxinas y perdida de la barrera inmunológica
• Isquemia en páncreas
• Hipoglucemia, sin reservas de glucógeno y altos niveles de toxicidad
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y leucopenia
• Entre otros… 

Para evaluar el Síndrome de Disfunción Multiorganica se usa la escala de SOFA:

Existen diversos tipos de shock:

• Shock cardiogénico: puede tener diversas causas, la insuficiencia cardiaca por infarto es de las más comunes. En este tipo de shock existe la dificultad del corazón para bombear sangre de forma efectiva y las manifestaciones varían de acuerdo a la causa.
  

• Shock hipovolémico: se da por el bajo volumen de sangre circulante produciendo hipotensión con pérdida o desplazamiento de sangre o fluido interno o externante. Ocasiona diversas afecciones, entre ellas la fala multi sistémica, y los signos y síntomas incluyen la fiebre, taquicardia, hipotensión y confusión.
  

• Shock distributivo:

        -Shock anafiláctico: perdida de tono simpático causado por traumas o drogas

        -Shock anafiláctico: reacción alérgica potencialmente mortal causada por numerosos     antígenos; incluye anafilaxis verdadera y reacción anafiláctica 

         -Oras formas: crisis de Addison, crisis mixedematosa

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

 

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un marcador de gravedad en cualquier patología en la cual se presente. Como se ha repetido en líneas anteriores, el grado de presentación, pero sobre todo el tiempo de duración, tiene una relación importante con el pronóstico de los pacientes. Por ello una meta fundamental en la reanimación y estabilización de todo paciente crítico, es identificar la causa del síndrome y lograr una resolución del mismo de forma rápida (Duarte, 2009).

 

SEPSIS

La sepsis es una enfermedad grave. Ocurre cuando el cuerpo tiene una abrumadora respuesta inmunitaria a una infección bacteriana. Las sustancias químicas liberadas a la sangre para combatir la infección desencadenan una inflamación generalizada, lo que conduce a la formación de coágulos de sangre y la filtración de vasos sanguíneos. Esto causa un pobre flujo sanguíneo, lo que priva a los órganos de nutrientes y oxígeno. En los casos más serios, uno o más órganos puede fallar. En el peor de los casos, la presión arterial baja y el corazón se debilita, lo que lleva a un shock séptico (Medlinepus, 2019).

 

El manejo de la sepsis incluye la estabilización general además de:

• Bolos de cristaloides 30 ml/kg o 500 ml cada 30 minutos (meta > 65 mmHg TAM) máximo 30 ml

• Agregar vasopresores y/o inotrópicos si no hay respuesta (norepinefrina mas doputamina)

• Revaloración de volumen intravascular y lactato

CONSIDERACIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE

De acuerdo a los resultados de análisis de riesgo beneficio pesar de una urgencia fuera del hospital, posibles complicaciones, cuidado, almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos y la habilidad de proveer los servicios de salud. Sin olvidar que es importante el conocimiento de las regulaciones que se establecen con la NOM-253-SSA1-2012)

Existe un grupo de posibles complicaciones a considerar durante la administración de sangre:

• Reacciones por incompatibilidad

• Exposición RH negativa

• Antígeno leucocitario humano

Los productos sanguíneos incluyen:

• Compoentes derivados de la sangre: sangre completa, paquete globular

• Plasma fresco congelado (no coagulado)

• Crioprecipitado (producto de sangre congelado creado a partir del plasma del donante)

• Albumina: fraccionamiento de plasma combinado

La necesidad de administración e sangre o algún producto derivado de la misma va de acuerdo a las indicaciones; a esto se le llama indicaciones de administración de hemoderivados, que incluyen:

• Hipovolemia significativa como resultado de pérdida de sangre aguda

• Anemia sintomática

• Disminución de los factores de coagulación

• Cuidado pre quirúrgico en casos necesarios

Bibliografía:

1.- (2011). Critical Care Transport. Capítulo 9: Reanimación, shock y productos sanguíneos. 2019, de AAOS Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/2018/Cap%C3%ADtulo+9/res/html5.html

2.- Respiración celular. 2019, de Khan Academy Sitio web: https://es.khanacademy.org/science/biology/cellular-respiration-and-fermentation/overview-of-cellular-respiration-steps/a/steps-of-cellular-respiration

3.- Duarte Mote Jesús. (2009). Sindrome de Repsuesta Inflamatoria Sistemica . 2019, de MEDIGRAPHIC.ORG Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094g.pdf

4.- Sepsis. 2019, de Medline Plus Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/sepsis.html