EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

En las Urgencias Médicas uno de los principales problemas de salud que se atiende en la población mexicana son las afecciones cardiovasculares. Dentro de la atención a emergencias cardiovasculares se integra la valoración electrocardiográfica, por lo que es indispensable la capacidad y conocimiento para la interpretación de ECG.

El trabajo que se realiza en las urgencias médicas es un trabajo en equipo, sin embargo, es necesario que la tripulación encargada de atender al paciente sepa de forma sistemática la interpretación de ECG para estimar la condición del mismo paciente. 

La monitorización con ECG y el reconocimiento de arritmias es necesario en pacientes inestables que presentan anormalidades en la frecuencia y/o ritmo cardiaco. Un electrocardiograma es capaz de amplificar la señal de los impulsos eléctricos y es grabado en el monitor cardiaco, el tamaño y la forma de cada onda son determinados por la colocación de los electrodos y los impulsos que viajan hacia el electrodo positivo tendrán una deflexión positiva. 

Cada onda representa acontecimientos eléctricos específicos:

Onda P= Despolarización de auricular

Complejo QRS= Despolarización Ventricular

Onda T= Repolarización ventricular

Intervalo P-R= Conducción de las aurículas a los ventrículos

La repolarización auricular se entierra en el complejo QRS

El Sistema de Monitorización:

En general los monitores cardiacos tienen los mismos componentes básicos, incluyen una pantalla y una impresora para la impresión del ECG, el tiempo se mide horizontalmente y la amplitud eléctrica se mide verticalmente

El análisis del electrocardiograma incluye la valoración de cinco parámetros del ritmo y aplicar unas cuantas reglas:

-Frecuencia

-Regularidad

-Anchura del QRS

-Onda P

-Intervalo P-R

Los cinco parámetros de análisis del ECG:

1.- Frecuencia ¿Cuál es la frecuencia?

2.- Regularidad ¿Ritmo regular?

3.- Complejo QRS ¿Son todos los complejos parecidos?

4.- Ondas P. ¿Hay una onda P detrás de cada complejo QRS? ¿Hay un complejo QRS delante de onda P? ¿Son las ondas P derechas y redondeadas?

5.- Intervalo PR ¿Cuál es el intervalo PR? ¿Es l intervalo PR constante?

Determinando la frecuencia

1.- Cuente los complejos QRS que ocurren en 6 segundos y multiplique por 10

2.- Cuente las cajas grandes entre dos complejos QRS y divida en 300

3.- Encuentre un QRS en una de las líneas gruesas cuente las líneas gruesas hasta el próximo complejo QRS. Por cada línea gruesa, la frecuencia se reduce: 300-150-100-75-60-50

Regularidad 

1.- Compare las distancias entre complejos QRS consecutivos con un calibrados. La variación debe ser menos de .04 segundos (1 caja pequeña)

Complejo QRS

1.- Representa la despolarización ventricular

2.- ¿Son estos iguales? (morfología)

3.- ¿Son estos <?12 segundos? Si no, trate de determinar el por que

4.- Significado de estrecho VS ancho

Intervalo

1.- ¿Es el intervalo P-R <?20 segundos?

2.- ¿Es el intervalo P-R constante?

 

 

ECG ANORMAL

Disrritmias firbilatorias:

1.- Las células del músculo del corazón pierden su coordinación

2.- Las células del musculo no responden a impulsos de las células de marcapasos

3.- El músculo que fibrila no bombea sangre

Los tipos de fibrilación son:

1.- Auricular (el paciente tiene pulso)

2.- Ventricular (el paciente no tiene pulso)

Disrritmias auriculares y de reentrada:

Disrritmias auriculares:

1.- Ocurren cuando el nodo sinusal falla en disparar sus impulsos y el tejido de las aurículas toma esta responsabilidad

2.- Un solo sitio de la aurícula producirá ondas P monomórficas que pueden ser picudas, cortadas o bifásicas.

3.- Múltiples sitios auriculares producen ondas P polimórficas con una variación en el intervalo PR 

Taquicardia ventricular:

1.- Fenómeno de reentrada que ocurre en los ventrículos

2.- El complejo QRS es ancho porque el impulso elctrico no viaja por el “camino” normal de conducción

3.- Puede empeorar rápidamente a fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso

4.- Puede ser clasificada en taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes o helicoirdal) o monomorfa

Bloqueos AV:

1.- El nodo AV une eléctricamente a las aurículas y con los ventrículos

2.- Si esta unión falla, tiene como resultado un relevo anormal de impulsos de las aurículas a los ventrículos

3.- El nodo AV puede tener una obstrucción parcial o total al sistema ventricular de conducción

Bloqueo AV DE 3ER grado:

1.- Bloqueo AV de tercer grado

2.- El impulso eléctrico de las aurículas no pasa por el nodo AV hacia los ventrículos

3.- Ritmo ventricular de escape para mantener el gasto cardiaco

4.- Las ondas P y los complejos QRS son completamente independientes, y tienen sus propios ritmos

5.- Ausencia de intervalo P-R- regular

Ectopia o complejos ectópicos:

1.- Las células miocárdicas tiene la propiedad de automaticidad

2.- Una célula puede despolarizar espontáneamente y tener como resultado la despolarización del resto de las células del corazón

3.- Pueden ocurrir en las aurículas, en la unión AV o en los ventrículos

Complejos Ventriculares Prematuros (CVP)

1.- Causadas por focos ectópicos en los ventrículos

2.- Tienen un complejo QRS ensanchado (>0.12 segundos) y no habrá ondas P presentes

3.- No todos los latidos anchos prematuros son CVP´s

4.- Pueden ser clínicamente significativas por que pueden interrumpir el ciclo de conducción

5.- Tienen como resultado una pausa compensatoria

Ritmos ventriculares:

1.- El nódulo SA y la unión AV producen el impulso eléctrico

2.- El complejo QRS en prolongado >0.12 segundos

- <20 = agonal

- 20-40= ritmo ventricular de escape

- 40-100= ritmo ventricular acelerado

- >100= taquicardia ventricular

SINDORMES CORONARIOS AGUDOS

La fisiopatología del Síndrome Coronario Agudo consiste en la muestre y necrosis del músculo del corazón debido a un inadecuado suministro de oxígeno.  Entre las causas se encuentra la oclusión, espasmo, micro-embolo, sobre carga de volumen aguda, hipotensión, insuficiencia respiratoria aguda y trauma. El lugar y el tamaño depende del vaso que se encuentre involucrado.

Los efectos de un Infarto al Miocardio son las Disrritmias, insuficiencia cardiaca y aneurisma ventricular.

Las metas en el tratamiento consisten en la identificación rápida de aquellos pacientes que se beneficiaran de tratamiento de reperfusión temprana (sibrinolisis o intervenciones invasivas como intervención percutánea coronaria y bypass)

Reperfusión:

1.- El paciente prioritario es el que tiene elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio

ECG Y EL SCA

Limitantes:

-Solo sensible del 46-50% (50% negativos en la presencia de IAM) (Nunca descartar el IAM)

-ECG es solo una pieza del rompecabezas

Beneficios:

-Altamente especifico (90%+) (Si se demuestra que es IAM ES IAM)

-Identificación rápida en la etapa temprana

-Tratamiento basado en el ECG y la historia y evaluación clínica

COMPLICACIONES DEL SINDORME CORONARIO AGUDO

-Disrritmias: asistolia, AESP, FV, TV. Las Disrritmias con la causa principal de la muerte en el SCA

El ECG de 12 derivaciones no descarta un infarto, el cual podría ser temprano, es importante que este se obtenga cada 10 o 15 minutos.

Es importante que el paciente sea preparado para recibir la terapia de reperfusión indicada

-2nda IV, siguiendo los protocolos locales

Reperfusión, tiempo de inicio menos a 6 horas con ausencia de historia que excluya la administración de trombolíticos

PRESENTACIÓN ATÍPICA EN EL PACIENTE ANCIANO

Los signos y síntomas más comunes en el IAM:

-Dificultad respiratoria

-Fatiga y debilidad “no me siento bien”

-Incomodidad abdominal o del epigastro

A menudo con otras condiciones pre existentes que causan que estos pacientes sean más vulnerables

-Hipertensión

-Insuficiencia cardiaca congestiva

-IAM previo

PRESENTACIÓN ATÍPICA EN LA MUJER

-Incomodidad descrita como: ardor, apretameinto, presión, dolor punzo cortante, quemazón, sentimiento de estar “lleno” y parestesias

-Síntomas frecuentes: dificultad respiratoria, debilidad, fatiga inusual, diaforesis, vértigo y nauseas/vomito.

A menudo no presentar el clásico dolor torácico, dolor de espalda, hombros y/o cuello.

PRESENTACIÓN ATÍPICA EN EL PACIENTE CON DIABETES

Presentación atípica debido a disfunción autonómica; signos y síntomas comunes:

-Debilidad generalizada

-Sentimiento de incomodidad generalizado

-Sincope

--Mareo

-Cambio en el estado mental

Los estudios de laboratorio para pacientes con Síndrome Coronario Agudo incluyen:

-Estudios de laboratorio:

-Marcadores cardiacos (Troponina I)

-Biometría hemática completa

-INR

- APTT (tiempo de activación parcial de tromboplatina)

-Electrolitos

-BUN

-Creatinina

-Glucosa

-Perfil de lípidos

Para tratamiento:

-Aspirina 162 a 325 mg (a menos que este contraindicado o el paciente ya la haya tomado)

-Nitroglicerina 0.4 mg de cada 3 a 5 minutos a una dosis total de 3

-Nitroglicerina IV, control de hipertensión y manejo de congestión pulmonar

-Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV en intervalos de 5 a 15 minutos

ASPIRINA:

Utilizado para evitar la agregación plaquetaria, cuando se rompe la placa se liberan químicos. Las placas se congregar en el área para sellar esa ruptura, la agregación plaquetaria incrementa la oclusión

La dosis de 324 mg total, aspirina masticable aumenta la tasa de absorción

NITROGLICERINA:

Vasodilatador; que mejora la circulación coronaria al dilatar los vasos sistémicos disminuye la precarga consecuentemente la carga de trabajo. Es importante monitorear cuidadosamente la TA después y entre cada dosis

La dosis 0.4 mg tableta o spray sublingual, la dosis puede ser repetida cada 5 minutos si la TA lo permite a un máximo de 3 dosis. 

MORFINA:

Depresor del SNC que reduce la ansiedad, dilata los vasos sanguíneos y disminuye la precarga al corazón disminuyendo su carga de trabajo. La dosis es de 2 mg bolo IV lento, debe comenzar la administración después de la 2da dosis de nitroglicerina si esta no es efectiva. Las dosis pueden ser repetidas cada 2 minutos como sea necesario. La dosis máxima es de 10 m. Puede causar hipotensión y depresión respiratoria.

El transporte del paciente con SCA debe ser rápido en la sospecha de IAM a una sala de Hemodinamia.

Bibliografía:

1.    PIDEME, Critical Care Transporte Urgencias Cardiovasculares 2020, Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/2018/capitulo+13/SCA/SCA.html

2.    http://www.siacardio.com/category/consejos/emergencias-cardiovasculares/

3.    López Aguado Susana & otros.  Módulo 2 Urgencias y emergencias cardiovasculares. 2019, de madrid.org Sitio web: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DModulo+2.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352868957915&ssbinary=true