Monitorización
Hemodinámica y Soporte Circulatorio
La monitorización hemodinámica
es un proceso que nos permite obtener información sobre el funcionalismo
cardiovascular de todos los pacientes que se encuentren en un estado crítico.
Esta monitorización es considerada una pieza fundamental para una aproximación
diagnostica en el área prehospitalaria con ayuda de la tecnología que permite
responder a las interrogantes que surgen durante la evaluación del paciente.
Para realizar una adecuada
monitorización hemodinámica y brindar un soporte circulatorio adecuado es
necesario contar con conocimientos básico sobre anatomía y fisiología
cardiovascular; por lo que citamos lo siguiente:
El
Corazón:
Encontrado en la cavidad
torácica debajo del esternón; dos tercios quedan de la línea media
Válvulas
cardíacas:
-Válvula auriculoventriculares
(mitral y cúspide)
-Válvulas semilunares (aórtica
y pulmonar)
-Las salidas de los
ventrículos previenen el reflujo de sangre en el corazón
Las arterias coronarias tienen
como función suministrar oxígeno al corazón. La sangre regresa al corazón a
través de la vena cava inferior y superior, mezclándose en la aurícula derecha
(AD) antes de pasar a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo
derecho. El corazón es un sistema biventricular con presiones más bajas en el
lado derecho que en el izquierdo.
CICLO
CARDIACO
Consiste en dos etapas
principales:
-Sístole: fase de contracción
del ciclo cardiaco
-Diástole: fase de relajación
del ciclo cardiaco.
Dividiéndose a su vez en 5
fases: sístole auricular, contracción isóvolumétrica, eyección ventricular,
relajación isovolumetrica y llenado ventricular.
PRECARGA
La precarga es el grado de
estiramiento de la fibra del miocardio inducido por el volumen en el ventrículo
al final de la diástole, la precarga se determina por el volumen total de
sangre, la distribución del volumen sanguíneo y la sincronía
auriculoventricular.
Medida
de la Precarga
La precarga del ventrículo
derecho se mide por la presión venosa central (CVP), la cual es estrechamente
sinónimo de la presión de la AD. La precarga del ventrículo izquierdo se mide
por la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) o, en algunos pacientes
por la presión diastólica de la arteria pulmonar.
LEY
DE FRANK-STARLING (CURVA DE STARLING)
El VS y el GC aumentan a media
que aumenta el volumen de sangre que llena el corazón:
-A media que aumenta la
precarga ventricular, también aumenta la fuerza de contracción del miocardio.
-Esta relación continua hasta
que alcanza un punto y luego la fuerza de contracción comienza a disminuir con
los consiguientes aumentos perjudiciales en la precarga.
La PVC es un marcador
inapropiado de la precarga de VI durante la reanimación con liquidos.
Marik y cols examinaron la
relación entre volumen intravascular PVC y aumento en el índice cardiaco en
pacientes con sepsis, los resultados obtenidos no apoyan el uso de PVC para
guiar la terapia de fluidos.
En sujetos sanos se determinó
que la PVC no era útil para predecir la respuesta a la carga de volumen ya que
no refleja el volumen de llenado ventricular o la función cardiaca.
CONTRACTIBILIDAD
INOTROPISMO
CRONOTROPISMO
FRECUENCIA
CARDIACA: aumentar la frecuencia cardiaca es el medio más rápido para
aumentar el GC del paciente, hay límites para las mejoras en el GC impulsadas
por el aumento de la frecuencia cardiaca. Las frecuencias rápidas acortan el
tiempo de llenado ventricular y, en ciertos umbrales, reducen el GC.
UMBRALES
DE FRECUENCIA CARDÍACA: frecuencia cardiaca aceptable en
pacientes adultos: 120 latidos/min. El PTCC debe tratar de determinar la causa
de una frecuencia sostenida superior a 120 latidos/min en pacientes adultos. A
frecuencias cardíacas inferiores a 50 latidos/min, las mejoras hemodinámicas se
compensan con una disminución del GC.
REGULACIÓN
DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
La frecuencia cardíaca está
regulada de tres maneras:
-Sistema nervioso autónomo:
ramas simpáticas y parasimpáticas
-Receptores: barorreceptores y
quimiorreceptores
-Demandas metabólicas
MEDICIÓN
DE LA FRECUENCIA CARDIACA
-La frecuencia cardíaca es un
signo clave de la inestabilidad hemodinámica en pacientes de emergencia y
cuidados críticos.
-Durante el transporte, la
frecuencia cardíaca obtenida de un oxímetro de pulso es más confiable que la
evaluación manual
-Correlacione con una pantalla
de electrocardiograma (ECG) o una forma de onda pletismográfica (pléto) de oximetría
de pulso.
CONTRACTIBILIDAD
-Fuerza con la que se contrae
el músculo cardiaco
-No se puede medir
directamente usado la monitorización hemodinámica convencional
-Algunos factores incluyen: la
salud muscular del miocardio, el sistema nervioso autónomo, los estados metabólicos,
el entorno iónico, los agentes farmacológicos y la frecuencia cardíaca.
-La lesión muscular del
miocardio o la isquemia pueden disminuir la contractibilidad
-Tres iones tienen una influencia
significativa en la contractibilidad: calcio, sodio y potasio
-Múltiple agentes
farmacológicos influyen en la contractibilidad miocárdica, incluyendo:
digoxina, dopamina, dobutamina, milrinona, calcio, epinefrina y glucagón.
-Los agentes inotrópicos
negativos incluyen: bloqueadores beta, quinidina, procainamida y bloqueadores
de los canales del calcio.
-La frecuencia cardíaca puede
influir en la contractibilidad por su efecto sobre el tiempo de llenado
diastólico y la perfusión de la arteria coronaria
COMO
SE MIDE?
-No es el volumen sistólico
-No es el gasto cardiaco perse
-Es la movilidad y fuerza de
contracción
POSCARGA
La poscarga es la resistencia
que los ventrículos deben superar para expulsar sangre. Cuatro factores afectan
la poscarga:
-Obstrucciones de salida
-Tono vascular
-Viscosidad de la sangre
-Dilatación ventricular
Dos tipos: poscarga del ventrículo
derecho e izquierdo
La poscarga ventricular
izquierda se evalúa al abordar problemas con el GC. La poscarga ventricular
derecha se evalúa cuando se trata de descubrir una correlación entre la presión
diastólica de la arteria pulmonar y PCWP y cuando se evalúa a un paciente para
un trasplante de corazón.
TENSIÓN ARTERIAL = RVS* GC
Esta medida es útil para
mantener presiones de perfusión, pero no para considerar respuesta a volumen.
RESISTENCIAS VASCULARES
RVS= TAM-PVC / GC
Normal 1900 a 2400
dinas/seg/cm5/m2
RVP = PMAP-PCW / GC
Normal 255 a 285
dinas/seg/cm5/m2
Elasticidad:
>0.89 no tendrá aumento de
la PAM añadir vasopresina + líquidos
<0.89 carga de líquidos
aumentará la PAM vasopresores se pueden retrasar
PUNTOS
CLAVE
-Determinantes del gasto
cardiaco: precarga, contractibilidad, poscarga
-La PVC no mide la precarga y
tampoco es útil para predecir respuesta a volumen
-Existen variables estáticas y
dinámicas en monitoreo hemodinámico
-Contractilidad se mide con
ecocardiograma
-Poscarga es igual a tono
arterial
ObjetiOBJETIVO DE LA
FASEfase
|
Salvamento
|
Optimización
|
Estabilización
|
Desescalación
|
Obtener
una tensión arterial mínima aceptable
|
Proveer
adecuada disponibilidad de oxigeno
|
Medidas
de soporte a órganos
|
Destetar
de animas vasoactivas
|
|
Realizar
intervenciones criticas invasivas
|
Optimizar
gasto cardiaco, SvcO2 lactato
|
Minimizar
complicaciones
|
Alcanzar
balance negativo de líquidos
|
