QUEMADURAS
Las quemaduras con lesiones en
los tejidos del cuerpo causadas por diferentes fuentes; entre ellas calor,
electricidad, sustancias químicas, radiación y sol. Este tipo de lesiones son
frecuentes en México, teniendo un alto índice de morbi-mortalidad. El tamaño
promedio de una lesión por quemadura es 14% del área total de la superficie
corporal (TBSA).
La mayoría de las admisiones a
centros de quemados requieren de transporte a atención especializada. Al ser
una lesión frecuente, se presenta un alto índice de necesidad de atención
prehospitalaria y transporte sumado al manejo de las complicaciones que este
tipo de pacientes pueda presentar.
ANATOMÍA
Y FUNCIÓN DE LA PIEL
Para comprender las
estructuras que las quemaduras pueden dañar es importante realizar un repaso
sobre la anatomía y fisiología de la piel. La piel es el órgano más grande que
el cuerpo humano tiene, reviste nuestro cuerpo, brindando una protección de
barrera con el medio externo, minimizando las pérdidas hídricas y de temperatura,
y protegiéndonos de la radiación ultravioleta y de agentes infecciosos. Está
constituida por una capa más externa, denominada epidermis, conformada por
tejido epitelial (varias capas de células unidas como ladrillos conformando un
muro). Las células de este tejido van madurando desde la base hacia la
periferia, transformándose en células que conforman el estrato córneo de la
piel, llenas de queratina, formando una película protectora que limita mucho la
permeabilidad de la piel. Esto hace que las pérdidas hídricas sean mínimas,
pero también dificulta el paso de productos aplicados en la piel. Las células
del estrato córneo se van descamando, siendo reemplazadas por las células
subyacentes, en un proceso que lejos de ser espontáneo, se encuentra altamente
regulado (STETIKMED, 2019).
En general a la piel se le atribuyen 5 funciones:
- · Protección
- · Inmunológico
- · Termorregulación
- · Balance de líquidos y electrolitos
- · Neurosensorial
FISIOLOGIA
DE LAS QUEMADURAS
Causas de quemaduras:
·
Llama/flash
·
Escaldadura (agua o grasa)
·
Contacto
·
Eléctrico
·
Químico
·
Radiación
·
Algunas enfermedades causan lesiones similares
a las quemaduras
QUEMADURAS
TERMICAS
Las quemaduras térmicas con
temperaturas de 45°C pueden causar daño celular y desnaturalización de las
proteínas celulares. También 48°C las que pueden causar una quemadura de
espesor completo en 5 minutos y por ultimo a 70°C puede causar una quemadura de
espesor total en 1 segundo en un adulto considerado como saludable.
ANATOMÍA DE UNA QUEMADURA
- · Zona de coagulación: contacto directo
- · Zona de estasis: tejido lesionado y flujo sanguíneo estancado
- · Zona de eritema: área de daño mínimo
RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA
La respuesta del organismo
ante una quemadura varea de acuerdo al tipo de quemadura y el agente causante;
comienza desde la inflamación necesaria y normal. La inflamación excesiva puede
causar problemas para otros tejidos y órganos. Las quemaduras de más del 20% de
Superficie Corporal Quemada dan como resultado una respuesta inflamatoria
sistémica.
Ante una quemadura pueden
presentarse diversos tipos de problemas sistémicos entre ellos:
- · Las proteínas pueden filtrarse en el tejido subcutáneo
- · Edema pulmonar
- · Supresión del sistema inmunitario
- · Las células endoteliales con fugas en el intestino pueden permitir que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo
- · Reducción del gasto cardiaco
CLASIFICACIÓN
DE LAS QUEMADURAS
EVALUACIÓN
GENERAL:
- Deberán incluirse los siguientes pasos:
- · Realizar una evaluación inicial completa, con historia enfocada y examen físico
- · Es importante tener cuidado si se sospecha de una lesión en columna cervical u otro tipo de lesiones cuando se trate de un paciente con posibles traumatismos.
- · La evaluación primaria incluye atención del A B C, si existen problemas persistentes y graves de ventilación es importante realizar intubación para ventilación, accesos venosos y reanimación cardiopulmonar en casos necesario.
EVALUACIÓN
INICIAL
-VÍA
AÉREA: la inhalación de gases, partículas y otros desechos puede dañar e
epitelio respiratorio, si hay una lesión por inhalación, es necesario considerar
la intubación endotraqueal, las indicaciones para realizar la intubación
incluyen: quemaduras faciales, estridor o ronquera progresiva, cambios
significativos en la voz, quemaduras dentro de la boca, extensión de la
quemadura de más del 40% - 50% de SCQ, dificultad para tragar y signos de
obstrucción de la vía aérea
-VENTILACIÓN:
el edema pulmonar no cardiogénico puede ser el resultado de lesiones por
inhalación o sobrecarga de líquidos. Debe comenzarse a usar el oxígeno de alto
flujo de inmediato, hay que tener cuidado con las personas que tienen
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con pacientes con neumotórax y
hemótorax.
Los
pacientes con intoxicación por monóxido de carbono pueden tener hipoxia y debe también
considerarse el envenenamiento con cianuro si el paciente tiene hambre intensa,
acidosis metabólica, colapso cardiovascular repentino, o si el paciente ha
estado en un incendio en un espacio confinado.
-CIRCULACIÓN:
los pacientes con quemaduras pueden tener un gasto cardíaco alterado. La
identificación de problemas circulatorios es importante para prevenir la
necrosis y la amputación de los tejidos. La reanimación con líquidos debe
guiarse por fórmulas como la American Burn Association y las fórmulas de
Parkland.
La
reanimación con fluidos se realiza con base a la fórmula de Parkland, esta debe
comenzarse 60 minutos posteriores a la quemadura, cuando el tiempo de llegada
al departamento de emergencia exceda los 60 minutos establecidos, administrar
la solución de ringer con lactato.
SINDROME COMPARTIMENTAL
Se desarrolla cuando el edema
comprime los vasos sanguíneos y los nervios; los síntomas incluyen dolor, palidez,
parálisis, parestesias y ausencia de pulso. Para el manejo de este síndrome se
debe incluir:
-Detener la quemadura
-Vía aérea y respiración
-Circulación
-Manejo de heridas y apósitos
-Infecciones y tratamiento de
heridas
-Control de dolor
Para detener la quemadura es
importante retirar al paciente de la fuente de la quemadura, enfriar con irrigación,
pero por no más de 3-5 minutos, quitar ropa y joyas y mantener al paciente
abrigado y envuelto en ropa de cama seca.
MANEJO
DE HERIDAS Y APOSITOS
Después de haber enfriado,
irrigado y descontaminado las heridas deben cubrirse con apósitos secos y
limpios. Los apósitos voluminosos se pueden usar para rellena áreas sensibles,
a menos que sea quemadura química, puede realizarse un desbridamiento en un
centro de quemado.
Infecciones y tratamiento de
heridas
La infección no ocurre durante
varias horas, por lo general, no es necesario que el profesional del transporte
proporcione cuidados críticos junto con la administración de antibióticos.
El refuerzo tetánico es
necesario cuando este no ha realizado uno en los últimos 5 años y los pacientes
que no han tenido series primarias también necesitan inmunología antitetánica.
COTROL
DE DOLOR
El dolor en pacientes quemados
es ineludible, el manejo del dolor es muy importante para el sufrimiento del
paciente, considerando que la piel donde se encuentran numerosas terminaciones
nerviosas es el órgano principal dañado, el dolor es sumamente fuerte en la mayoría
de los casos.
Los opiáceos son la mejor
opción para los pacientes que no son alérgicos y deberá de ser administrado
bajo dirección médica y considerando el dolor mediante una evaluación cada 10
minutos hasta que el paciente se sienta cómodo. Es importante monitorear los
signos vitales del mismo y vigilar el estado de conciencia.
OTRAS
PREOCUPACIONES
Entre las posibles
complicaciones que puede sufrir un paciente con quemaduras se encuentra la
hipotermia, es importante medir la temperatura del paciente antes de realizar
el transporte y preparar al paciente para el mismo, para que de acuerdo a la
condición de la temperatura se tomen medidas para manejar la hipotermia. Debe
retirarse la ropa mojada y apósitos, se recomienda hacer uso de mantas secas y
sabanas secas y limpias.
La descompresión gástrica es
otra de las preocupaciones al realizar el transporte dl paciente, los pacientes
con más de 20% de SCQ son propensos a íleo, deberá usarse tubos nasogástricos y
la descompresión del estómago reducirá la incomodidad, la hinchazón y los
vómitos.
SITUACIONES
ESPECIALES
FALLA RENA Y RABDOMIÓLISIS:
-Varias causas de producción
inadecuada de orina
-Shock, rabdomiólisis
-Ocurre con mayor frecuencia
con lesiones por aplastamiento, quemaduras eléctricas o quemaduras grandes de
espesor total
QUEMADURAS OCULARES:
-Realice un examen completo de
la vista en todos los pacientes con quemaduras
-La irrigación debe ocurrir
por 20 minutos o hasta que el pH del
saco conjuntival haya regresado a 7
-Use lentes Morgan para
irrigar los ojos
-Use la solución ringer
lactato, solución salina normal también aceptable
-Quemaduras no químicas en los
ojos; aplicar una preparación oftálmica tópica
QUEMADURAS FACIALES
-Las lesiones oculares y de
las vías respiratorias son las principales preocupaciones
-La cara desarrolla edema
rápidamente, por lo que el examen temprano de la vista es importante
-La cabeza de la camilla debe
elevarse 30°
QUEMADURAS DE OREJA
-Se debe examinar el canal
auditivo y el tímpano antes de que se desarrolle edema
QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES Y
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
-Quemaduras que rodean el
tórax, una extremidad o el pene
-Estas lesiones pueden
requerir una escarotomia
QUEMADURAS EN MANOS Y PIES
-Mantener la circulación es la
prioridad más alta
-Intervención simples como la
elevación y evitar apósitos constructivos
-No aplique cremas o ungüentos
-No aplique hielo, ya que
puede causar congelación
QUEMADURAS GENITALES
-Uso de catéter permanente
-El pene debe examinarse para
detectar quemaduras circunferenciales y problemas de circulación
QUEMADURA PEDIÁTRICAS Y ABUSO
INFANTIL
-Los niños tienen más área de
superficie por kilogramo
-Los bebes tienen menos
reservas de glucógeno que los adultos
-El ventrículo por ciento de
todas las quemaduras infantiles son causadas por abuso infantil
-Toda sospecha de abuso
infantil debe ser reportada
QUEMADURAS ELECTRICAS
-El daño a los tejidos
profundos no siempre es visible
-Es posible un paro cardiaco o
respiratorio
-Las quemaduras por rayos
pueden dejar extensas quemaduras superficiales en forma de helecho o reticular
QUEMADURAS QUIMICAS
-Causado por productos
domésticos, industriales y agrícolas comunes
-Los pacientes deben estar
completamente desvestidos e irrigados con cantidades copiosas de agua
-Algunos productos químicos se
absorben sistémicamente, causando daño a los órganos
-No debemos intentar
neutralizar la quemadura con otra sustancia, debe verificarse el tipo de químico
y sus reacciones con otros componentes
QUEMADURAS ÁCIDAS
-Causado por productos comunes
de limpieza domestica e industrial
-Use riego rápido y copioso
-Preste especial atención a las
quemaduras por ácidos como el ácido fluorhídrico y el ácido oxálico; aplicar
calrciotópico
CONSIDERACIONES
PARA EL TRANSPORTE
-Realizar una evaluación
sistemática con base al ABCDE
-Considere los antecedentes
del paciente
-Valore la extensión de la
quemadura
-Inicie reanimación con
líquidos de manera juiciosa
-Proteja la piel, prevenga la
hipotermia
-Manejo del dolor
En caso de transporte de un
hospital a otro:
-Considere manejo inicial
-Infórmese del tratamiento quirúrgico
realizado
-Revisar a profundidad y
detalladamente el manejo y balance de líquidos
-Valore los exámenes de laboratorio
del día de ingreso y del día de traslado programado
-Valorar los exámenes de
gabinete
Bibliografía:
1.- AAOS. (2011). Capítulo 12. Quemaduras. 2019, de PIDEME
Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/2018/Capi%CC%81tulo+12/res/html5.html
2.- Anatomía y Fisiología de la Piel. 2019, de STETIKMED
Sitio web: http://www.stetikmed.cl/articulos-PDF/Steikmed-Anatomia-y-fisiologia-de-la-piel.pdf
Imagenes de:
1.- https://www.google.com/search?q=CLASIFICACI%C3%93N+DE+QUEMADURAS&client=firefox-b-d&sxsrf=ACYBGNRkkwacxYbc1Ug3NA1v86HBN3cD6w:1575411073320&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwi255nLv5rmAhVFT6wKHQQBAegQ_AUoAXoECA8QAw&biw=901&bih=647#imgrc=0Yg1xUVvrRINMM:
2.-
https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&biw=1366&bih=654&tbm=isch&sxsrf=ACYBGNQQMHJWxd39nNpMH4AynhXnYkMwCA%3A1575411076777&sa=1&ei=hN3mXfOAL4e4tQWg8qKwCA&q=CLASIFICACI%C3%93N+DE+QUEMADURAS+por+agente+causante&oq=CLASIFICACI%C3%93N+DE+QUEMADURAS+por+agente+causante&gs_l=img.3...79712.84147..84391...1.0..0.206.3288.0j20j1......0....1..gws-wiz-img.......35i39j0j0i8i30j0i24j0i30.fxxChFFGTGs&ved=0ahUKEwjz0uzMv5rmAhUHXK0KHSC5CIYQ4dUDCAY&uact=5#imgrc=Qqh3rDX1wzbCxM:
3.- https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiPiNzzwJrmAhVMQq0KHQ-uDuoQjRx6BAgBEAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fpin%2F565905509421955441%2F&psig=AOvVaw2muQTONmjRD-BPSG5BYsyr&ust=1575497781548874
